Hierbij machtigt ondergetekende de Stichting Vrienden Landgoed Maarsbergen.

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoon *

Om tot wederopzegging jaarlijks in januari het volgende bedrag af te schrijven van de volgende bank/girorekening:

Bedrag (minimaal € 40) *

IBAN rekening nummer *

Datum *

Verstuur